Indisponibilité temporaire
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Si vous êtes touché par une incapacité de travail, renvoyez le présent formulaire complété et signé par votre médecin traitant dans les 30 jours.
Veuillez cliquer sur le bouton ci-dessous afin de pouvoir télécharger le formulaire et ainsi le compléter.
Veuillez compléter les informations ci-dessous et ensuite uploader les documents nécessaires au traitement de votre demande.
Le n° de contrat peut être trouvé sur l’une des précédentes communications d’ERGO.
Attention : Dans le cas où votre n° de contrat dispose d’un tiret (« - ») suivi de deux chiffres, veuillez introduire uniquement les chiffres AVANT le tiret (« - »).
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