Tijdelijk niet beschikbaar
Het is op dit moment helaas niet mogelijk om documenten te uploaden. We lossen dit zo snel mogelijk op!
Dit getuigschrift moet eigenhandig worden ingevuld door de geneesheer die de verzekerde gedurende zijn laatste ziekte heeft behandeld. Indien het een ongeval betreft, dient dit getuigschrift te worden ingevuld door de geneesheer die het overlijden heeft vastgesteld.
Gelieve te klikken op de knop hieronder om het formulier te downloaden en te vervolledigen.
Gelieve onderstaande gegevens aan te vullen en vervolgens de nodige documenten op te laden voor de behandeling van uw aanvraag.
Het contractnummer/overeenkomstnummer kan teruggevonden worden op een van de voorgaande communicaties van ERGO.
Opgelet: Indien uw contractnummer een streepje (« - ») gevolgd door twee cijfers bevat, voert u alleen de cijfers VOOR het streepje in (« - »).
(*) verplichte velden