Le présent certificat doit être rempli par le médecin qui a soigné l’assuré lors de sa dernière maladie. S’il s’agit d’un accident, ce certificat doit être rempli par le médecin qui a constaté le décès.
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Le n° de contrat peut être trouvé sur l’une des précédentes communications d’ERGO.
Attention : Dans le cas où votre n° de contrat dispose d’un tiret (« - ») suivi de deux chiffres, veuillez introduire uniquement les chiffres AVANT le tiret (« - »).
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